Til epost-adresse:

Fra epost-adresse:

Løpsnavn/dato:

Klasse:

Fører navn:

Fører adresse:

Fører telefon:

Fører epost:

Fører klubb:

Fører lisensnr:

Kartleser navn:

Kartleser adresse:

Kartleser telefon:

Kartleser epost:

Kartleser klubb:

Kartleser lisensnr:

Kontaktperson:

Send post:

Bilmerke/reg.nr:

Bileier:

Undertegnede forplikter seg og alle i kjøretøyet værende personer til å rette seg etter alle fastsatte regler og forskrifter, og påtar seg det fulle ansvar for ethvert uhell eller ulykke som måtte skje med eller forårsakes av vognen under løpet. De forplikter seg til ikke å gjøre ansvar gjeldende mot Bilsportsforbundet, arrangøren eller noen av løpets funksjonærer. 

Signeres av fører og eventuelt bileier ved start.